Sommaire
Qu’est-ce-que c’est?
La mucoviscidose est une maladie génétique grave, atteignant principalement les voies respiratoires et digestives, transmise conjointement par le père et la mère.
Cette maladie des « mucus visqueux » encore appelée « fibrose kystique » dans les pays anglo-saxons, altère la production des sécrétions à différents niveaux de l’organisme.
Au niveau respiratoire, le mucus produit par les cellules qui tapissent les bronches est épaissi donc s’écoule plus difficilement, ce qui favorise la multiplication des germes (bactéries, champignons) et donc des infections respiratoires.
De la même façon, au niveau digestif, le mucus obstrue les conduits du pancréas, qui normalement produit des enzymes essentielles à la digestion des aliments et entraîne donc des troubles digestifs.
C’est l’atteinte respiratoire qui fait la gravité de cette maladie et domine le pronostic vital
Quelle transmission ?
Dans la population caucasienne, c’est la maladie génétique grave la plus fréquente. Elle atteint environ un enfant sur 3000 naissances.
Elle reste rare dans les populations africaines et asiatiques.
En France, la mucoviscidose serait plus fréquente dans le nord-ouest du pays.
La maladie est due à une anomalie (mutation) de la protéine appelée « CFTR », qui est codée par un gène situé sur le chromosome 7. Cette protéine contrôle le transport du chlore à travers les membranes.
Il existe des milliers de mutations mais la plus fréquente en France est la mutation appelée « delta F 508 » : plus de 2 millions de personnes seraient porteuses de la mutation sans le savoir (porteurs sains).
Il n’existe pas de corrélation entre la mutation présente et les manifestations cliniques, on ne peut donc pas prédire la gravité de la maladie.
La transmission se fait de façon « autosomique récessive », ce qui signifie qu’il est nécessaire que les 2 parents soient porteurs de la mutation pour que la maladie s’exprime chez leur enfant. A chaque grossesse, ils ont un risque sur quatre de transmettre la maladie à leur enfant.
Si la maladie atteint aussi bien les garçons que les filles, il semblerait cependant que l’atteinte soit plus grave chez les filles.
Quels symptômes ?
Les manifestations cliniques sont variables en fonction des patients et la maladie peut se déclarer à des âges différents.
Dès la période pré-natale, il est parfois possible de voir, lors de la 2e échographie, la stagnation des matières fécales chez le fœtus, entraînant une dilatation des intestins (méconium).
Chez le nouveau-né
Comme expliqué ci-dessus, l’expulsion des premières selles peut être retardée, voire dans les cas les plus graves, cause d’une occlusion digestive.
De plus, la reprise de poids se fera plus tardivement : 2 à 3 semaines après la naissance au lieu de 8 à 10 jours.
Chez l’enfant :
- Au niveau respiratoire, il présente des quintes de toux à répétitions, des bronchites fréquentes pouvant se compliquer d’une surinfection bactérienne. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont l’haemophilus influenzae (jusqu’à l’âge de 5 ans), le staphylocoque aureus, et le pseudomonas aeruginosa. Ce dernier est le plus redoutable du fait des résistances existantes à de nombreux antibiotiques.
- Au niveau digestif, il existe une insuffisance pancréatique entraînant des troubles de la digestion : les graisses sont mal absorbés et par conséquent, l’enfant présente une diarrhée avec des selles abondantes, malodorantes, avec un aspect «huileux ». Ceci entraîne une dénutrition, avec des déficits nutritionnels notamment en vitamines A, D, E, K et a pour conséquence une courbe de poids inférieure à la normale avec des répercutions sur le développement de l’enfant. A l’inverse, il peut y avoir une constipation due à l’épaississement des sécrétions intestinales aggravée par la déshydratation.
- La peau de l’enfant, du fait des modifications du transport du chlore à travers les membranes, peut avoir un goût salé.
Chez l’adolescent et l’adulte :
- Au niveau respiratoire, des infections pulmonaires à répétitions, des difficultés pour respirer se manifestent dans un premier temps lors des efforts, puis de façon constante. Les sécrétions sont opaques et purulentes. Les bactéries retrouvées sont les mêmes que chez l’enfant, présence aussi d’un champignon nommé Aspergillus Fumigatus. De même, les sinusites sont fréquentes chez les patients atteints de mucoviscidose pouvant se compliquer dans un second temps d’une polypose nasale.
- Au niveau digestif, l’insuffisance pancréatique se manifeste par une diarrhée chronique associée à des douleurs abdominales. L’atteinte du pancréas peut avoir pour autre conséquence, l’apparition d’un diabète nécessitant des injections d’insuline.
De plus, toujours via le même mécanisme d’obstruction des canaux, une altération des voies biliaires est possible ayant pour conséquence, dans les cas les plus graves, l’altération du foie appelée cirrhose biliaire primitive.
Enfin, la mucoviscidose peut être responsable d’une stérilité chez l’homme, par l’obstruction des canaux permettant la circulation des spermatozoïdes. Chez la femme, présence d’une infertilité due à l’épaississement de la glaire cervicale gênant le passage ces derniers.
Comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic est suspecté devant la présence de signes cliniques cités dans le paragraphe précédent.
Le principal test diagnostique est le test à la sueur.
Celui-ci consiste à recueillir 100 mg de sueur et d’en déterminer la concentration en chlore (le sel est composé de sodium et de chlore).
L’âge minimum requis pour la réalisation de ce test est de 5 semaines, avec un poids de 4 kilos. Il est indolore et 15 à 30 minutes sont nécessaires pour sa réalisation. Il est positif dans plus de 90% des cas de mucoviscidose.
Si le test est positif, une prise de sang est réalisée pour rechercher les 30 mutations les plus fréquemment retrouvées dans cette pathologie.
A noter, le contexte clinique associé à un test à la sueur positif prime sur la recherche génétique.
En effet, il existe plus de 1000 mutations du gène codant pour la protéine CFTR qui ne peuvent être toutes recherchées.
Quel pronostic ?
L’espérance de vie des patients dépend des possibilités d‘accès aux soins et augmente avec l‘amélioration de la prise en charge, notamment nutritionnelle et respiratoire.
L’espérance de vie des patients est comparable dans les différents pays développés, mais ne l’est pas dans les pays en voie de développement.
En l’absence de traitement, la médiane de survie est de 3 à 5 ans.
En 2005, en France l’âge moyen de décès est de 25 ans avec une espérance de vie à la naissance de 47 ans.
A noter, ces chiffres s’améliorent d’année en année : en 1957, l’espérance de vie était de 4 ans…
Quel traitement ?
Actuellement, il n’existe aucun traitement curatif.
Les principaux objectifs de la prise en charge sont l’éducation du patient et de sa famille, la prévention, la détection et le traitement précoce des complications broncho-pulmonaires, digestives, ORL… Le maintien d’une fonction respiratoire et d’un état nutritionnel optimal, un soutien psychologique régulier engendrent une amélioration globale de la qualité de vie et le pronostic de la maladie.
Le traitement proposé est symptomatique, destiné à soulager les symptômes de la maladie, et nécessite une prise en charge multidisciplinaire, avec une bonne coordination entre divers spécialistes tels que le pédiatre, le kinésithérapeute, le diététicien ou le psychologue.
Au niveau nutritionnel, il est recommandé un régime hypercalorique, une supplémentation en vitamines A, D, E, K, en oligoéléments associés à des extraits pancréatiques. En période de fortes chaleurs, il est nécessaire de bien hydrater l’enfant dont la perception de la soif peut être altérée.
Une supplémentation en sel est recommandée pour compenser les pertes dues à la sudation.
Au niveau respiratoire, le principal objectif est la prévention des surinfections, qui passe logiquement par le drainage bronchique via de la kinésithérapie quotidienne même lorsque tout va bien.
De plus, pour fluidifier les sécrétions et limiter les bronchospasmes, des aérosols, des bronchodilatateurs et les corticoïdes peuvent être prescrits. En cas d’infection, un traitement antibiotique adapté au germe sera introduit.
Enfin lorsque la maladie a beaucoup progressé et que les poumons sont très abîmés et ne parviennent plus à assurer leur fonction, la transplantation des poumons reste l’ultime recours.
Le risque de ce traitement est le rejet de l’organe transplanté, et oblige à suivre un traitement antirejet qui est lourd.
Cela étant, la transplantation redonne de l’espoir aux malades en stade terminal.
En cas d’atteinte hépatique, un traitement par l’acide ursodésoxycholique (AUDC) peut être prescrit. Il stimule la sécrétion de la bile et protège les cellules hépatiques. En cas d’atteinte plus grave avec hypertension portale, d’autres traitements y compris la chirurgie.
La prise en charge particulièrement lourde et astreignante dans la mucoviscidose entraîne pour le patient des contraintes importantes qui retentissent sur sa qualité de vie et sur celle de sa famille.
Ces contraintes favorisent la mauvaise observance thérapeutique, pouvant accélérer l’évolution délétère de la maladie.
Un soutien psychologique au patient et à la famille fait donc partie intégrante de la prise en charge de la maladie.
Quel suivi ?
Le suivi d’un patient atteint de la mucoviscidose est pluridisciplinaire du fait de l’atteinte de différents organes (pneumologue, gastro-entérologue, pédiatre, ..). Ceci est facilité par la présence de centres de références : les CRCM (Centre de Ressources et de Compétences de mucoviscidose).
Au niveau pulmonaire, des Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) sont réalisées dans le but d’évaluer dans le temps l’atteinte respiratoire, cela consiste à mesurer en soufflant dans un appareil les différents volumes pulmonaires.
Lors des consultations, un examen des crachats sera réalisé. De plus, des radiographies ou scanners thoraciques peuvent être effectués dans le cadre du suivi ou de surinfections.
Des prises de sang sont aussi demandées pour surveiller la fonction hépatique, l’état nutritionnel et la glycémie à jeun dans le cadre du dépistage du diabète.
Au niveau hépatique, des échographies doivent être réalisées dès l’enfance pour dépister une éventuelle atteinte du foie.
Quel dépistage?
Aujourd’hui, un dépistage est effectué chez tous les nouveau-nés.
Il est réalisé sur quelques gouttes de sang séché, prélevé au troisième jour de vie.
Au-delà d’un certain seuil du dosage d’une enzyme dénommée « trypsine », la recherche des principales mutations de la mucoviscidose est effectuée.
Le diagnostic est ensuite confirmé par le test de la sueur.
Le dépistage systématique de la mucoviscidosevise à ce que chaque enfant pour lequel le diagnostic est confirmé bénéficie d’une prise en charge immédiate selon un protocole de soins national.
Par ailleurs, il est possible pour un couple à risque d’avoir, s’il le souhaite, recours au diagnostic prénatal.
Quel avenir ?
Les avancées scientifiques sont en cours dans ce domaine
La recherche sur des molécules capables d’améliorer le fonctionnement de la protéine CFTR défectueuse et sur la thérapie génique, consistant à introduire dans les cellules malades des gènes CFTR fonctionnant correctement, est en cours.
>> La recherche sur la mucoviscidose est très active en France et dans le monde.
De plus, un vaccin contre le Pseudomonas aeruginosa est en cours d’étude.
Enfin, des chercheurs tentent de comprendre les mécanismes inflammatoires de la mucoviscidose et l’éventuelle action protectrice de certains acides gras de l’alimentation.